¿QUÉS EL TRAUMA COMPLEJO? Una mejor comprensión del trauma temprano severo y su influencia el el desarrollo.

EL TRAUMA COMPLEJO

En muchas ocasiones las víctimas de abusos sexuales en la infancia o niños criados en entornos altamente negligentes y desorganizados, eran adscritos en su vida adulta a distintos diagnósticos psiquiátricos de forma cambiante, recibiendo desde tratamientos parcialmente ineficaces a iatrogénicos y retraumatizantes. Durante los últimos años, el concepto de trauma complejo ha afinado y enriquecido la comprensión de los profesionales sobre las secuelas que determinadas experiencias tempranas, profundamente lesivas para el desarrollo integral de las víctimas durante su infancia o adolescencia, producen en su vida ulterior como adultos. Esto ha ha permitido una generación de tratamientos más ajustados y eficaces. En esta entrada abordamos el tipo de experiencias que da origen al trauma complejo, para describir luego sus características y los criterios que lo definen. Para ello hemos tomado la guía de la doctora Christine A. Curtois especialista en la intervención en trauma complejo

¿Qué distingue el trauma complejo de otros tipo de trauma psicológico?

El trauma complejo es causado intencionalmente por otra persona, es continuado en el tiempo y sucede en una etapa vulnerable del desarrollo como la infancia y la adolescencia. Por ejemplo, ser víctima de abuso sexual durante la infancia, padecer bullying severo durante la adolescencia, o criarse con cuidadores con psicopatologías graves y altamente desorganizados, puede generar un conjunto de secuelas adscribible a este tipo de trauma. De este modo, se diferencia de otras formas de estrés postraumático, en los que el incidente causante del trauma puede ser puntual, ocurrir en la edad adulta y no involucrar directamente la intencionalidad de otra persona, como es el caso de algunos accidentes de tráfico, o ser víctima de un terremoto. Veamos cada uno de estas condiciones por separado.

El agente causante del trauma

Como hemos mencionado, en el trauma complejo el estresor traumático es otro ser humano el que daña intencionalmente a la víctima. Teniendo en consideración este factor podríamos agrupar los traumas en tres tipos: impersonales, interpersonales e híbridos.

  • Impersonales: Los primeros no involucran a otras personas, como es el caso de un desastre natural.
  • Híbridos: Son los desastres debidos a un error humano que involucran a tal cantidad de personas que la iniciativa individual queda difuminada. Por ejemplo, la caída de un edificio, una intoxicación alimenticia masiva o algún tipo de colapso financiero.
  • Interpersonales: son los que involucran a otro ser humano directamente, como abusos, violación, o situaciones de explotación.

La gravedad de las secuelas en mayor cuanta mayor intencionalidad es percibida por la víctima. Es decir, si el trauma se debe a una negligencia inconsciente la gravedad de las secuelas es menor que si se debe a un acto intencional. En el caso del trauma complejo nos estamos refiriendo a un trauma interpersonal deliberado, por lo que sus secuelas son las más severas e invalidantes

La continuidad del trauma

Una vez establecido el carácter interpersonal y deliberado del trauma, este puede ser puntual o cronificarse en largos espacios de tiempo. Ejemplos de primero serían atracos, robos o palizas recibidas por extraños. El segundo caso tiende a darse en el seno de las relaciones más cercanas de la víctima, desde los abusos por cuidadores primarios que hacen uso del niño (de su vulnerabilidad física y emocional y su relación de dependencia) para satisfacer sus propias necesidades, hasta personas allegadas como entrenadores, maestros o guías espirituales. Sean continuados o intermitentes, lo que tienen en común este tipo de traumas es que la víctima no tiene tiempo para recuperar el equilibrio emocional entre los sucesos, quedando sumida en un estado de hiperviligancia y preocupación crónica, destinando a la defensa y la supervivencia la energía que de otro modo se destinaría al aprendizaje o el juego.

En líneas generales cuanto más cercana es la relación entre abusador y víctima peor es el pronóstico y la gravedad de las secuelas.

Momento vital en el que ocurre

Una persona adulta tiene un nivel de madurez cognitiva, emocional y física, así como una serie de recueros personales e interpersonales mucho mayor que los de un niño, por lo que la gestión de la experiencia traumática es mucho más adecuada y tiende a minimizar en mayor medida las secuelas. Además de esta asimetría en la capacidad de gestión, un niño o un adolescente aún necesita de un alargo recorrido hasta el completo desarrollo de su organismo , por lo que el impacto traumático condiciona este proceso afectando de muy diversas maneras. Este es uno de los motivos por los que este tipo de trauma se llama complejo. Ser abusado por una figura cercana durante la infancia afecta a tal cantidad de factores(como la capacidad de regulación emocional, la confianza interpersonal, la adquisición de seguridad, los sistemas de memoria, por citar sólo algunos ejemplos) y supone un impacto psicológico, relacional y neurofisiológico de tal calibre que las consecuencias van ramificándose con el tiempo complicando todo el proceso de maduración hasta la edad adulta. Un ejemplo de esto son los “efectos durmientes”, secuelas que dan la cara años después del trauma.

Además, el hecho de que el trauma tiende a darse en contextos relacionales que deberían ser seguros y garantizar el desarrollo y aprendizaje del niño más que perturbarlo y dañarlo, una de las principales secuelas es lo que podría llamarse “adquisición de vulnerabilidad”. La mayoría de estudios muestran que haber sufridos abusos en la infancia vuelve a la persona más vulnerable de volver a sufrirlos en etapas ulteriores de su vida y en otros contextos, como un niño abusado en su hogar que más tarde se convierte en un adolescente que es maltratado por sus iguales en el instituto, o en un adulto por sus parejas.

Este factor de la edad lo diferencia de otros tipos de trauma también cometidos intencionalmente por otras personas como violaciones en la edad adulta o secuelas de guerra

SECUELAS DE LA EXPERIENCIA TRAUMÁTICA

Las categorías diagnósticas tradicionales sobre el trauma psicológico se muestran insuficientes para recoger las secuelas que determinadas experiencias tempranas como el abuso sexual en la infancia o un bullying severo y continuado pueden dejar en las víctimas. Este es el motivo por el que en las últimas décadas, a la luz de las últimas investigaciones en neurobiología interpersonal y las alteraciones fisiológicas asociadas al trauma, se ha realizado un esfuerzo por conceptualizar un aparentemente desordenado conjunto de características reunidas en pacientes víctimas de los traumas descritos anteriormente.

Las primeras investigaciones se realizaron fundamentalmente con veteranos de guerra adultos y quedaron plasmadas en el diagnósticos de Trastorno de Estrés Post-Traumático (TEPT) en 1980, incluyendo los siguientes criterios:

  1. Expriencia intrusiva de recuerdos traumáticos
  2. Entumecimiento emocional y evitación de recuerdos traumáticos, incluyendo amnesia.
  3. Hiperactivación, frecuentemente con depresión y ansiedad comórbidas.

Sin embargo, la fenomenología del trauma complejo puede presentar además una pronunciada comorbilidad con otros ejes del DSM, como el I, II y III referidos respectivamente a problemas de desarrollo, personalidad y problemas físicos de salud, así como al eje V que recoge disfunciones psicosociales graves. Tal variedad y superposición de trastornos y sintomatología deviene en muchas ocasiones en diagnósticos errados que derivan en tratamientos desacertados. Incluso puede que las características estándar del TEPT no se presenten, lo que conlleva, al obviarse el origen traumático del problema, pronunciadas carencias en la comprensión y el tratamiento de la situación del paciente. Determinadas intervenciones que funcionan en otros casos puede retraumatizar a este tipo de pacientes más que ayudarles a mejorar.

Las categorías adicionales que se proponen para el trauma complejo son las siguientes:

  1. Alteraciones en la capacidad de autoregulación emocional. En un principio esta categoría incluía las problemáticas frecuentes para el control de la ira, bien expresada hacia fuera o hacia dentro, en forma de tendencias autodestructivas. Actualmente incluye todos los métodos utilizados por las víctimas de abusos para restablecer las emociones en los márgenes de una ventana de tolerancia que no desregule el funcionamiento del organismo, bien hacia el caos y la desorganización, o bien hacia la rigidez y la parálisis. Aquí se incluirían los ataques de rabia indiscriminado, las autolesiones, las conductas suicidas, diversos tipos de adicciones o promiscuidad, por citar algunos ejemplos.
  2. Alteraciones de la atención y la consciencia. Esta categoría recoge la amnesia, episodios disociativos, desrealización y despersonalización. La inclusión de esta categoría trata de enfatizar las características diferenciales respecto al TEPT en este ámbito, ya que existe una pronunicada relación entre las experiencia de trauma interpersonal prolongado durante la infancia y la sintomatología disociativa.
  3. Alteraciones de la autopercepción. Esta categoría incluye los sentimientos crónicos de vergüenza, culpa y responsabilidad que se incorporan, especialmente en los niños, de forma negativa y traumática en sus incipiente sentido de la autoestima.
  4. Alteraciones en la percepción del perpetrador. Dado que el trauma complejo suele ocurrir en la infancia e involucrar a figuras altamente relevantes para el niño, bien en el rol de perpetrador directo, bien en el de otros adultos que por negligencia eluden la responsabilidad e incluso desoyen sus demandas de ayuda, este criterio trata de recoger el impacto del trauma en la compleja red de los sistemas de apego.
  5. Alteraciones en las relaciones interpersonales. Una de las secuelas más gravantes del abuso temprano es la dificultad para confiar en otras personas, así como para regular la intimidad con otros sin sentirse desbordado. Las relaciones sociales pueden convertirse en un disparador de alta intensidad de emociones confusas y contrapuestas que inducen a la personas a estados desregulados de alarma.
  6. Somatización y/o problemas médicos En las últimas décadas se ha generado un creciente corpus de evidencia y comprensión de cómo las disfunciones en las relaciones de apego tempranas, el estrés severo y el trauma en la infancia pueden generar o aumentar considerablemente la vulnerabilidad para padecer síndromes de dolor y afecciones somáticas.
  7. Alteraciones en los sistemas de significado Los sistemas de significado se refieren al conjunto de reglas, normas y expectativas que guían, de forma implícita o explícita, el funcionamiento de la persona en el mundo. En muchos casos los sistemas de significado de estas personas presentan severas contradicciones y un alto grado de confusión de lo que se deriva una intensa angustia psíquica. La guía que se establece sobre tales sistemas tiende a ser socialmente desadaptativa

TRAUMA DEL DESARROLLO

Después de haber visto los criterios para el Trauma Complejo, compartimos la propuesta de A. van der Kolk para su diagnóstico en niños y adolescentes, al que la literatura también suele referir como “Trastorno de Trauma del Desarrollo”.

A. Exposición.

El niño/ adolescente ha experimentado o ha sido testigo de múltiples o prolongados eventos adversos a lo largo de un período de por lo menos un año comenzando en la infancia o adolescencia temprana, incluyendo:

A.1. Experiencia directa o ser testigo de episodios repetidos y severos de violencia interpersonal, y

A.2. Disrupciones significativas en los cuidados básicos como resultado de cambios repetidos de cuidador primario, separación repetida del cuidador primario, o exposición a abuso emocional severo y persistente.

B. Desregulación afectiva y fisiológica.

El niño exhibe un deterioro en sus competencias evolutivas normales relacionadas con la regulación de la activación (arousal), incluyendo por los menos dos de los siguientes ítems:

B.1. Incapacidad para modular, tolerar o recuperarse de, estados afectivos extremos (miedo, enojo, vergüenza), incluyendo berrinches prolongados y extremos o inmovilización.

B.2. Perturbaciones en la regulación de funciones corporales (perturbaciones persistentes en el sueño, alimentación y control esfinteriano; híper o hiporeactividad al tacto y a los sonidos; desorganización durante la transición entre rutinas).

B.3. Reconocimiento disminuido/disociación de sensaciones, emociones y estados corporales [despersonalización, desrealización, discontinuidad en los estados afectivos, embotamiento afectivo, analgesia física y dificultad para el reconocimiento de emociones].

B.4. Dificultad en la descripción de emociones y estados corporales [dificultad para describir estados internos o para comunicar necesidades tales como hambre o la evacuación y eliminación].

C. Desregulación Atencional y Conductual. El niño exhibe un deterioro en sus competencias evolutivas normales relacionadas con el mantenimiento de la atención, el aprendizaje o el afrontamiento del estrés, incluyendo al menos tres de los siguientes ítems:

C.1. Preocupación por la amenaza, o dificultad para percibirla, incluyendo una mala interpretación de las señales de seguridad y peligro.

C.2. Deterioro en la capacidad de auto protegerse, incluyendo conductas de riesgo o búsqueda de emociones violentas [conductas sexuales de riesgo, descontrol impulsivo, subestimación del riesgo, dificultad para comprender las reglas, para planificar la conducta y anticipar las consecuencias].

C.3. Intentos desajustados de auto-calma (movimientos rítmicos o rocking, masturbación compulsiva) [incluye consumo de sustancias]

C.4. Auto injuria habitual (intencional o automática) o reactiva [cortarse, golpearse la cabeza, quemarse, pellizcarse].

C.5. Incapacidad para iniciar o mantener una conducta dirigida a un objetivo [falta de curiosidad, dificultades para planificar o completar tareas, abulia].

D. Desregulación del Self (sí mismo) y Relacional.

El niño exhibe un deterioro en sus competencias evolutivas normales relacionadas con su sentido de identidad personal e involucración en las relaciones, incluyendo por lo menos tres de los siguientes ítems:

D.1. Preocupación intensa por la seguridad del cuidador o de otros seres queridos (incluyendo una actitud temprana de cuidado hacia otros) o dificultades en la tolerancia al reencuentro con los mismos luego de una separación.

D.2. Persistente sentido negativo de sí mismo, incluyendo odio hacia sí mismo, impotencia, sentimiento de falta de valía, ineficacia o defectuosidad.

D.3. Desconfianza extrema y persistente, conducta desafiante o falta de reciprocidad en las relaciones cercanas con adultos o pares [incluye expectativa de ser victimizado por otros].

D.4. Reactividad física o agresión verbal [impulsiva, no intencionalmente coercitiva o manipuladora] hacia pares, cuidadores u otros adultos.

D.5. Intentos inapropiados (excesivos o promiscuos) de tener contacto íntimo (incluyendo –pero sin limitarse a- la intimidad sexual o física) o dependencia excesiva en pares o adultos en busca de seguridad o reaseguro.

D.6. Deterioro en la capacidad de regular la activación empática (empathic arousal) evidenciado por una falta de empatía por, o intolerancia a, las expresiones de estrés de los otros, o excesiva respuesta al distrés/ perturbación de los otros

E. Espectro de Síntomas Postraumáticos. El niño exhibe por lo menos un síntoma en al menos dos de los tres criterios (B, C y D) de síntomas del TEPT

F. Duración del trastorno. (Síntomas en el TTD Criterios B, C, D y E) al menos 6 meses

G. Dificultades funcionales.

El trastorno causa distrés/perturbación clínicamente significativa o incapacidad en al menos dos de las siguientes áreas de funcionamiento:

– Escolar: bajo rendimiento, inasistencia, problemas disciplinarios, deserción, fallas para completar el grado/ciclo, conflictos con el personal escolar, trastornos de aprendizaje y dificultades intelectuales que no pueden ser explicadas por trastorno neurológico u otros factores.

– Familiar: conflictividad, evitación/pasividad, fuga, desapego y búsqueda de sustitutos, intentos de dañar física o emocionalmente a miembros de la familia, incumplimiento de las responsabilidades dentro de la familia.

– Grupo de Pares: aislamiento, afiliaciones desajustadas, conflicto físico o emocional persistente, involucración en violencia o actos inseguros, estilos de interacción o afiliación inadecuados para la edad.

– Legal: arrestos/reincidencia, detención, condenas, cárcel, violación de libertad condicional o de otras órdenes legales, aumento en la gravedad de los delitos, delitos contra otras personas, desinterés por la ley o las convenciones morales estándar.

– Salud: Enfermedad física o problemas que no pueden ser explicados por heridas físicas o degeneración, incluyendo los sistemas digestivo, neurológico (incluyendo síntomas conversivos y analgesias), sexual, inmunológico, cardiopulmonar, propioceptivo, o sensorial, o dolores de cabeza severos (incluyendo migrañas) o dolor crónico o fatiga.

-Vocacional: (aplica para los jóvenes que buscan empleo, o son referenciados para el mismo, o para trabajo voluntario o entrenamiento para el trabajo): desinterés en el trabajo/vocación, incapacidad para obtener/mantener empleos, conflicto persistente con compañeros de trabajo o supervisores, subempleo en relación con las capacidades que posee, fallas en el logro de avances esperables.


La entrada, como se comentaba al principio, ha tomado como guía la labor de Christine A. Curtois. El artículo «Understanding Complex Trauma, Complex Reactions, and Treatment Approaches” puede consultarse de forma gratuita en Internet. En el mismo se amplia la información aquí expuesta. Puede visitar su página web www.drchriscourtois.com o bien acudir al enlace: https://www.giftfromwithin.org/pdf/Understanding-CPTSD.pdf

La propuesta de criterios consensuados para el Trastorno de Trauma de Desarrollo se encuentra en su forma original en el artículo A. van der Kolk “Developmental Trauma Disorder: Toward A Rational Diagnosis For Children With Complex Trauma Histories”, Psychiatric Annals, 35, nº5 (2005): 401-408.

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